沃保网

首页 > 保险指南 > 死因不明,意外伤害保险是否理赔?

死因不明,意外伤害保险是否理赔?

2022-02-15 分享到:

  当被保险人意外死亡后,保险公司往往会要求进行理赔的受益人提供充分证据证明被保险人是因意外伤害或是其他病发性原因致死,且只有如此才会同意给予赔偿。那么,如果死因不明的话,意外伤害保险是否理赔呢?让我们通过案例来了解一下。

死因不明,意外伤害保险是否理赔?

  案例

  朱某系某保洁公司保洁员,该保洁公司为其投保了团体意外伤害保险,保险期间自2016年4月22日零时起至2017年4月22日零时止。

  2016年7月29日18时许,朱某在工作过程中晕倒,医院抢救人员到达现场时其已经死亡,死亡后未作死因鉴定。

  经调查,2016年7月29日,事故发生地点最高气温为35.9℃。朱某家属主张朱某系中暑死亡,属于意外伤害,要求保险公司给付意外伤害保险金。

  保险公司则辩称,被保险人朱某系因疾病死亡,不是意外伤害死亡,保险公司不应承担保险赔偿责任。

  庭审过程中,双方均未提交关于朱某死亡原因及生前身体状况的相关材料。

  分歧

  本案中对于保险公司应否理赔,存在两种观点:

  第一种观点认为,虽然朱某死亡原因未经鉴定,但结合其死亡时的工作环境及天气情况来看,朱某应系中暑死亡。尽管疾病的发生源于体内,但导致疾病发生的根本原因在于高温,而高温符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”这一特征。故中暑死亡属于因意外伤害造成的死亡,保险公司应当给付意外身故保险金。

  第二种观点认为,朱某家属无证据证明朱某死亡的具体原因,认定中暑死亡证据不足;保险公司也未提供任何证据证实朱某因自身疾病死亡;双方也均未提供证据证明对方对未能进一步查明朱某死因存在过错。朱某死亡系由承保事故或非承保事故造成难以确定,依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条之规定,保险公司应当依据相应比例承担保险责任。

  评析

  意外伤害的界定

  “外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个因素同时具备才构成意外伤害。意外伤害主观方面主要涉及“意外性”,客观方面主要涉及“外来性”和“突然性”。

  就“意外性”而言,必须是不可预料或非所企图的原因造成的事故,即“非本意的”,侵害的发生是被保险人事先没有预见到的,或违背被保险人主观意愿的。就“外来性”而言,首先必须有来自外部或外界的致害源,与身体有物理或化学的接触,并且该致害源通过内在因素对身体起到物理或化学的伤害;其次,致害源必须是非疾病的,即损害的发生不是由被保险人身体本身的因素或疾病引起的。就“突然性”而言,是指突然发生的,侵害过程较为短暂,在一瞬间发生剧烈变化的事故。

  举证责任分配

  索赔人承担初步举证责任

  民事诉讼中要求“谁主张谁举证”,但是在特殊情况下,举证责任应进行适当调整。保险纠纷案件中,索赔方多为普通民众,缺乏专业保险知识和法律知识,而保险事故的发生又具有偶发性和复杂性,故对于索赔方的举证责任不能过分苛责。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”这也表明,投保人、被保险人或收益人的举证责任是初步的。

  保险人承担反证义务

  保险人在索赔人完成了初步证明义务后,应承担反驳相应事实的举证责任。保险人作为专业的保险机构,应有专业的理赔或拒赔程序,在索赔人尽到初步证明义务后,应当承担对于反驳事实的举证责任。

  具体到本案中,双方当事人主要对涉案事故是否具备“非疾病”因素存在争议。原告主张被保险人系意外死亡,被告对此不予认可,但是双方均未提交能够证明自身主张的具有充分证明力的证据材料。又据《保险法》规定,调查核实事故原因系保险人应履行的法定义务,本案中,保险公司认为被保险认属于非意外死亡,但未能提供证据证实,故不能确认其已履行了该项义务。保险公司认为死亡原因不明确,亦不能排除意外伤害致死的可能,保险不应承担赔偿责任,也应提供证据证明其存在责任免除事由,但其未提供证据证实,应承担举证不能的法律后果。故保险公司所称死亡原因不属于承保范围,亦缺乏事实依据,法院不予支持。

在线咨询如有问题,请给我留言,我尽快答复您!

如需及时答复,请联系我:

韩圣超

上海市 上海  平安保险

网站客服热线: 4006-779-889 (周一至周六 8:40-18:00)

加我微信,了解更多!

严溆萍 2022-03-02

120万一针的CAR-T为何这么贵?“穷病”比癌症更可怕,有哪些可以买的吗?

平安百万医疗里面有包含CAR-T治疗,有需求可以点击我的头像进行咨询  2022-03-06
倪 2022-03-02

上海 倪 电话 怎么查...

我是中国平安的,点击我头像咨询  2022-03-06
陈琰玲 2022-03-02

CAR-T抗癌药获批上市,一针120万?网友:纳入医保了吗?

没有纳入社保,但是商业保险可以进行报销,具体了解可以点击我的头像咨询  2022-03-06
刘炎阶 2022-03-02

car-t 120万一针是什么药,CAR-T疗法一针就能治愈癌症,保险能报销?

是对癌症治疗有效果的,平安的百万医疗就能报销  2022-03-06
唐美立 2022-03-03

上海 唐美立 留言:咨询...

可以点击我头像联系我,为您服务  2022-03-06
倪荣根 2022-03-04

上海倪荣根留言:我今年28号刚做完甲状腺结节,甲亢手术可以理赔吗?买的是众安产品

要看你购买的产品是什么产品,如果是住院医疗可以减掉免赔额后报销剩余的医疗费用,如果是买的重疾产品就需要看你的产品条款里面是否包含,如果包含就可以赔付  2022-03-06
周女士 2022-03-04

上海周女士现在我已经被隔离了,准备买隔离险。

你好 我是中国平安的 可以点击我的头像进行咨询  2022-03-06
崔女士 2022-03-01

山东菏泽 崔女士 中国人...

保单的现金价值是时间越久价值越高,你可以通过纸质保单查看  2022-03-01
欧阳 2019-10-16

平安,和太平洋

你好我是平安的 详细可以点击我的头像咨询我  2022-02-25
李更新 2021-05-02

百万医疗保险知识普及

平安百万医疗是一款低保费高保额,不限治疗方法120万/针Car-T疗法,以及质子重离子医院都可以报销,5000/10000免赔额,如果购买后发生理赔后面仍然可以续保  2022-02-25

Copyright © 2008-2022 厦门诚创网络股份有限公司 版权所有
闽ICP备08003619号 平安保险 网站管理

253936个用户完善保障计划

马上
提交

扫一扫微信留言

253936个用户完善保障计划