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什么是保险核赔?

2020-12-07 分享到:

  在保险受益人提出理赔的请求后,保险公司通常都会通过“保险核赔”来判断是否应该赔、应该怎样赔或应该怎样拒赔。那么,究竟什么是保险核赔?保险核赔需要遵循怎样的原则?感兴趣的朋友,不妨和小沃一起来了解一下。

什么是保险核赔?

  保险核赔,简单来说就是指保险公司专业理赔人员对保险赔案进行审核,确认赔案是否应该赔、应该怎样赔或应该怎样拒赔的业务行为,其中核赔是通过理赔过程中的定责、定损、理算等环节的审核和监控实现的。

  保险核赔应遵循四项原则,具体如下:

  工作认真负责,要做到主动、迅速、准确、合理核赔;

  禁止单人查勘、单人定损;

  严格执行合同条款,准确计算赔款;

  坚持复核和逐级上报制度。

  保险核赔的要点

  损失原因

  处理赔案时,必须详尽了解造成损失的原因,以确定是否属于保险人的赔偿责任。保险人负责的损失原因,是指保险责任范围内的直接原因或最近原因。最近原因亦称“近因”,它不是时间概念,而是指效果上最近、最重要的原因。损失的近因是决定承担保险责任的重要因素。若损失原因有多个,必须确定哪一个是最近原因。例如,因地震引发火灾,使保险财产遭受焚毁。地震是近因,如果地震是除外责任,则被保险人无索赔权。

  权益转让

  在保险理赔中,有时会遇到保险财产的损失确是保险责任事故所致,但事故是第三者的责任引起,根据法律应该由第三者负责赔偿损失。如果保险人先赔偿被保险人损失,被保险人应将向第三者追偿的权益转让给保险人,并协助保险人共同向第三者进行追偿。当保险人向第三者追偿所得金额超过保险赔款时,超出部分归还被保险人。

  保险委付

  当保险财产遭受严重损失,被保险人要求按推定全损赔偿时,可以提出委付。保险人是否接受委付,须衡量得失,郑重选择。

  争议处理

  保险人与被保险人之间,因保险责任归属、赔偿数额确定等发生争执,通过协商调解或仲裁达到解决保险纠纷的目的。保险合同双方发生争议、产生纠纷时,首先应本着实事求是的精神,富有诚意地及时协商,以期顺利解决,这样可以节省费用、时间和精力。如协商不成,可依法向仲裁机关申请调解和裁决。我国经济合同的争议实行二级仲裁,如当事人不服,可在接到二级仲裁决定书之日起15天内向人民法院提起诉讼,由法院判决。如当事人拒不执行法院裁决,则通知当地银行强制划拨违约单位应支付的款项或赔偿金。在对外贸易和海事仲裁时,我国实行一级仲裁,仲裁决定为终局仲裁,立即发生法律效力。如当事人不执行仲裁决定,可依法强制执行。

  索赔期限

  索赔是被保险人在发生事故、遭受损失后,要求保险人履行赔偿的一种要求。在保险财产遭受损失后,被保险人应立即通知保险人,提出索赔要求,同时提出损失和费用清单,以及必要账册单据和事故原因的证明等。如在规定期限内不向保险人提出索赔要求,不提供必要单证和不去领取赔款,则被视为被保险人自愿放弃权益。我国《保险法》规定,一般财产险的索赔期限为2年,而国内航空货运险索赔期限只有180天。

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